Formularz zgłoszeniowy SPACER Z PATELSKIM

    FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

    do udziału w wycieczce SPACER Z PATELSKIM (wycieczka do Kwaczały)
    w dniu 28.08.2024 r.
    w ramach inicjatywy wolontariackiej z zakresu turystyki społecznej
    w projekcie „Małopolska dla seniora!-II”
     

    I. INFORMACJA O UCZESTNIKU

    Miejscowość zamieszkania

    gmina Babice
    województwo małopolskie

    Imię i nazwisko uczestnika

    Telefon kontaktowy

    Ukończony rok życia

    Proszę o uwzględnienie szczególnych potrzeb wynikających z mojego stanu zdrowia (np. konieczność skorzystania z tłumacza języka migowego, pętli indukcyjnej, szczególnej diety, itp.):

    OŚWIADCZENIE

    Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: imię i nazwisko, ukończony rok życia, miejsce zamieszkania, nr tel. przez Stowarzyszenie Sympatyków Babic "IMPULS" niezbędnych w celu rekrutacji i realizacji w/w wsparcia w ramach projektu "Małopolska dla seniora!-II" zgodnie z Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.
    Świadoma/y odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami) oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.



    Wyrażam zgodę na nieodpłatne używanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku na potrzeby realizacji działań promocyjnych projektu „Małopolska dla seniora!-II” oraz na potrzeby działań związanych z rozliczeniem i kontrolą Projektu.


    Klauzula informacyjna:

    Stowarzyszenie Sympatyków Babic „IMPULS” jako administrator danych osobowych, informuje, iż:

    • podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne w celu rekrutacji do udziału w w/w projekcie i na potrzeby realizacji w/w wsparcia. W przypadku ich niepodania osoba nie będzie mogła być objęta projektem „Małopolska dla seniora!-II”;

    • posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody na ich przetwarzanie w dowolnym momencie;

    • cofnięcie zgody, ograniczenie przetwarzania, przeniesienie danych spowoduje brak możliwości udziału w procesie rekrutacji i/lub w/w wsparciu w ramach projektu „Małopolska dla seniora!-II”;

    • podane dane będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a) i zgodnie z treścią ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (RODO);

    • ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.;

    • Pani/Pan dane osobowe będą udostępnione Urzędowi Marszałkowskiemu Województwa Małopolskiego lub innym podmiotom do celów monitoringu, kontroli realizowanego Projektu oraz przeprowadzanych ewaluacji;

    • dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą podlegały profilowaniu;

    • administrator danych nie ma zamiaru przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej;

    • Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu;

    • dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat, licząc od początku roku następującego po roku, w którym została wyrażona zgoda na przetwarzanie danych osobowych, zgodnie z Umową o dofinansowanie w/w projektu.

    Zadanie „Małopolska dla seniora!-II” zrealizowano przy wsparciu finansowym Województwa Małopolskiego