{"id":2795,"date":"2024-08-19T16:04:48","date_gmt":"2024-08-19T14:04:48","guid":{"rendered":"https:\/\/impuls.babice.pl\/?page_id=2795"},"modified":"2024-08-19T16:04:48","modified_gmt":"2024-08-19T14:04:48","slug":"formularz-zgloszeniowy-spacer-z-patelskim","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/impuls.babice.pl\/?page_id=2795","title":{"rendered":"Formularz zg\u0142oszeniowy SPACER Z PATELSKIM"},"content":{"rendered":"\n<div class=\"wpcf7 no-js\" id=\"wpcf7-f2794-o1\" lang=\"pl-PL\" dir=\"ltr\" data-wpcf7-id=\"2794\">\n<div class=\"screen-reader-response\"><p role=\"status\" aria-live=\"polite\" aria-atomic=\"true\"><\/p> <ul><\/ul><\/div>\n<form action=\"\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fpages%2F2795#wpcf7-f2794-o1\" method=\"post\" class=\"wpcf7-form init\" aria-label=\"Formularz kontaktowy\" novalidate=\"novalidate\" data-status=\"init\">\n<fieldset class=\"hidden-fields-container\"><input type=\"hidden\" name=\"_wpcf7\" value=\"2794\" \/><input type=\"hidden\" name=\"_wpcf7_version\" value=\"6.1.7\" \/><input type=\"hidden\" name=\"_wpcf7_locale\" value=\"pl_PL\" \/><input type=\"hidden\" name=\"_wpcf7_unit_tag\" value=\"wpcf7-f2794-o1\" \/><input type=\"hidden\" name=\"_wpcf7_container_post\" value=\"0\" \/><input type=\"hidden\" name=\"_wpcf7_posted_data_hash\" value=\"\" \/><input type=\"hidden\" name=\"_wpcf7_recaptcha_response\" value=\"\" \/>\n<\/fieldset>\n<center>\n\t<p><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/impuls.babice.pl\/wp-content\/uploads\/2024\/07\/Formularz-naglowek-m.jpg\" \/>\n\t<\/p>\n<\/center>\n<center>\n\t<h2>FORMULARZ ZG\u0141OSZENIOWY\n\t<\/h2>\n<\/center>\n<center>do udzia\u0142u w wycieczce SPACER Z PATELSKIM (wycieczka do Kwacza\u0142y)\n<\/center>\n<center>w dniu 28.08.2024 r.\n<\/center>\n<center>w ramach inicjatywy wolontariackiej z zakresu turystyki spo\u0142ecznej\n<\/center>\n<center>w projekcie \u201eMa\u0142opolska dla seniora!-II\u201d\n<\/center>\n<center>&nbsp;\n<\/center>\n<table width=\"100%\" style=\"border-style: solid;\" width=\"100%\" cellspacing=0 cellpadding=0>\n\t<tr>\n\t\t<td colspan=2 bgcolor=\"#e2e2e2\">\n\t\t\t<center>\n\t\t\t\t<p><b>I. INFORMACJA O UCZESTNIKU<\/b>\n\t\t\t\t<\/p>\n\t\t\t<\/center>\n\t\t<\/td>\n\t<\/tr>\n\t<tr>\n\t\t<td>\n\t\t\t<center>Miejscowo\u015b\u0107 zamieszkania\n\t\t\t<\/center>\n\t\t<\/td>\n\t\t<td>\n\t\t\t<center>\n\t\t\t\t<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"miejscowosc\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-radio\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"radio\" name=\"miejscowosc\" value=\"Babice\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Babice<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"radio\" name=\"miejscowosc\" value=\"Jankowice\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Jankowice<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"radio\" name=\"miejscowosc\" value=\"Olszyny\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Olszyny<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"radio\" name=\"miejscowosc\" value=\"M\u0119tk\u00f3w\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">M\u0119tk\u00f3w<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"radio\" name=\"miejscowosc\" value=\"Rozkoch\u00f3w\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Rozkoch\u00f3w<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"radio\" name=\"miejscowosc\" value=\"Wygie\u0142z\u00f3w\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Wygie\u0142z\u00f3w<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"radio\" name=\"miejscowosc\" value=\"Zag\u00f3rze\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Zag\u00f3rze<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span>\n\t\t\t\t<\/p>\n\t\t\t<\/center>\n\t\t<\/td>\n\t<\/tr>\n\t<tr>\n\t\t<td>\n\t\t\t<center>gmina Babice\n\t\t\t<\/center>\n\t\t<\/td>\n\t\t<td>\n\t\t\t<center>wojew\u00f3dztwo ma\u0142opolskie\n\t\t\t<\/center>\n\t\t<\/td>\n\t<\/tr>\n<\/table>\n<table>\n\t<tr>\n\t\t<td width=\"50%\" bgcolor=\"#e2e2e2\">\n\t\t\t<center>\n\t\t\t\t<p><b>Imi\u0119 i nazwisko uczestnika<\/b>\n\t\t\t\t<\/p>\n\t\t\t<\/center>\n\t\t<\/td>\n\t\t<td width=\"50%\" bgcolor=\"#e2e2e2\">\n\t\t\t<center>\n\t\t\t\t<p><b>Telefon kontaktowy<\/b>\n\t\t\t\t<\/p>\n\t\t\t<\/center>\n\t\t<\/td>\n\t<\/tr>\n\t<tr>\n\t\t<td>\n\t\t\t<center>\n\t\t\t\t<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"imie_nazwisko\"><input size=\"40\" maxlength=\"400\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-validates-as-required\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"IMI\u0118 I NAZWISKO\" value=\"\" type=\"text\" name=\"imie_nazwisko\" \/><\/span>\n\t\t\t\t<\/p>\n\t\t\t<\/center>\n\t\t<\/td>\n\t\t<td>\n\t\t\t<center>\n\t\t\t\t<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"nr_telefonu\"><input size=\"40\" maxlength=\"400\" minlength=\"9\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-tel wpcf7-validates-as-required wpcf7-text wpcf7-validates-as-tel\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"NUMER TELEFONU\" value=\"\" type=\"tel\" name=\"nr_telefonu\" \/><\/span>\n\t\t\t\t<\/p>\n\t\t\t<\/center>\n\t\t<\/td>\n\t<\/tr>\n\t<tr>\n\t\t<td bgcolor=\"#e2e2e2\">\n\t\t\t<center>\n\t\t\t\t<p><b>Uko\u0144czony rok \u017cycia<\/b>\n\t\t\t\t<\/p>\n\t\t\t<\/center>\n\t\t<\/td>\n\t\t<td>\n\t\t\t<center>\n\t\t\t\t<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"ukonczony_rok_zycia\"><input size=\"40\" maxlength=\"400\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-validates-as-required\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"UKO\u0143CZONY ROK \u017bYCIA\" value=\"\" type=\"text\" name=\"ukonczony_rok_zycia\" \/><\/span>\n\t\t\t\t<\/p>\n\t\t\t<\/center>\n\t\t<\/td>\n\t<\/tr>\n\t<tr>\n\t\t<td bgcolor=\"#e2e2e2\">\n\t\t\t<center>\n\t\t\t\t<p><b>Prosz\u0119 o uwzgl\u0119dnienie szczeg\u00f3lnych potrzeb wynikaj\u0105cych z mojego stanu zdrowia (np. konieczno\u015b\u0107 skorzystania z t\u0142umacza j\u0119zyka migowego, p\u0119tli indukcyjnej, szczeg\u00f3lnej diety, itp.):<\/b>\n\t\t\t\t<\/p>\n\t\t\t<\/center>\n\t\t<\/td>\n\t\t<td>\n\t\t\t<center>\n\t\t\t\t<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"szczegolne_potrzeby\"><textarea cols=\"40\" rows=\"10\" maxlength=\"2000\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-textarea\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"SZCZEG\u00d3LNE POTRZEBY\" name=\"szczegolne_potrzeby\"><\/textarea><\/span>\n\t\t\t\t<\/p>\n\t\t\t<\/center>\n\t\t<\/td>\n\t<\/tr>\n<\/table>\n<center>\n\t<p><b>O\u015aWIADCZENIE<\/b>\n\t<\/p>\n<\/center>\n<p>Wyra\u017cam dobrowolnie zgod\u0119 na przetwarzanie moich danych osobowych: imi\u0119 i nazwisko, uko\u0144czony rok \u017cycia, miejsce zamieszkania, nr tel. przez Stowarzyszenie Sympatyk\u00f3w Babic \"IMPULS\" niezb\u0119dnych w celu rekrutacji i realizacji w\/w wsparcia w ramach projektu \"Ma\u0142opolska dla seniora!-II\" zgodnie z Rozporz\u0105dzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016\/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony os\u00f3b fizycznych w zwi\u0105zku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przep\u0142ywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95\/46\/WE.<br \/>\n\u015awiadoma\/y odpowiedzialno\u015bci karnej przewidzianej w art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z p\u00f3\u017aniejszymi zmianami) o\u015bwiadczam, \u017ce wszystkie dane zawarte w Formularzu zg\u0142oszeniowym s\u0105 zgodne z prawd\u0105.\n<\/p>\n<p align=right><span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"data_oswiadczenie1\"><input class=\"wpcf7-form-control wpcf7-date wpcf7-validates-as-required wpcf7-validates-as-date\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" value=\"2026-10-15\" type=\"date\" name=\"data_oswiadczenie1\" \/><\/span><br \/>\n<span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"podpis_oswiadczenie1\"><input size=\"40\" maxlength=\"400\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-validates-as-required\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"ZGODA - IMI\u0118 I NAZWISKO\" value=\"\" type=\"text\" name=\"podpis_oswiadczenie1\" \/><\/span>\n<\/p>\n<hr \/>\n<p>Wyra\u017cam zgod\u0119 na nieodp\u0142atne u\u017cywanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku na potrzeby realizacji dzia\u0142a\u0144 promocyjnych projektu \u201eMa\u0142opolska dla seniora!-II\u201d oraz na potrzeby dzia\u0142a\u0144 zwi\u0105zanych z rozliczeniem i kontrol\u0105 Projektu.\n<\/p>\n<p align=right><span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"data_oswiadczenie2\"><input class=\"wpcf7-form-control wpcf7-date wpcf7-validates-as-required wpcf7-validates-as-date\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" value=\"2026-10-15\" type=\"date\" name=\"data_oswiadczenie2\" \/><\/span><br \/>\n<span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"podpis_oswiadczenie2\"><input size=\"40\" maxlength=\"400\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-validates-as-required\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"ZGODA - IMI\u0118 I NAZWISKO\" value=\"\" type=\"text\" name=\"podpis_oswiadczenie2\" \/><\/span>\n<\/p>\n<center>\n\t<p><b><u>Klauzula informacyjna:<\/u><\/b>\n\t<\/p>\n<\/center>\n<p>Stowarzyszenie Sympatyk\u00f3w Babic \u201eIMPULS\u201d jako administrator danych osobowych, informuje, i\u017c:\n<\/p>\n<ul>\n\t<li>\n\t\t<p>podanie danych jest dobrowolne, ale niezb\u0119dne w celu rekrutacji do udzia\u0142u w w\/w projekcie i na potrzeby realizacji w\/w wsparcia. W przypadku ich niepodania osoba nie b\u0119dzie mog\u0142a by\u0107 obj\u0119ta projektem \u201eMa\u0142opolska dla seniora!-II\u201d;\n\t\t<\/p>\n\t<\/li>\n\t<li>\n\t\t<p>posiada Pani\/Pan prawo dost\u0119pu do tre\u015bci swoich danych i ich sprostowania, usuni\u0119cia, ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofni\u0119cia zgody na ich przetwarzanie w dowolnym momencie;\n\t\t<\/p>\n\t<\/li>\n\t<li>\n\t\t<p>cofni\u0119cie zgody, ograniczenie przetwarzania, przeniesienie danych spowoduje brak mo\u017cliwo\u015bci udzia\u0142u w procesie rekrutacji i\/lub w\/w wsparciu w ramach projektu \u201eMa\u0142opolska dla seniora!-II\u201d;\n\t\t<\/p>\n\t<\/li>\n\t<li>\n\t\t<p>podane dane b\u0119d\u0105 przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a) i zgodnie z tre\u015bci\u0105 og\u00f3lnego rozporz\u0105dzenia o ochronie danych (RODO);\n\t\t<\/p>\n\t<\/li>\n\t<li>\n\t\t<p>ma Pan\/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, gdy uzna Pani\/Pan, i\u017c przetwarzanie danych osobowych Pani\/Pana dotycz\u0105cych narusza przepisy og\u00f3lnego rozporz\u0105dzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.;\n\t\t<\/p>\n\t<\/li>\n\t<li>\n\t\t<p>Pani\/Pan dane osobowe b\u0119d\u0105 udost\u0119pnione Urz\u0119dowi Marsza\u0142kowskiemu Wojew\u00f3dztwa Ma\u0142opolskiego lub innym podmiotom do cel\u00f3w monitoringu, kontroli realizowanego Projektu oraz przeprowadzanych ewaluacji;\n\t\t<\/p>\n\t<\/li>\n\t<li>\n\t\t<p>dane udost\u0119pnione przez Pani\u0105\/Pana nie b\u0119d\u0105 podlega\u0142y profilowaniu;\n\t\t<\/p>\n\t<\/li>\n\t<li>\n\t\t<p>administrator danych nie ma zamiaru przekazywa\u0107 danych osobowych do pa\u0144stwa trzeciego lub organizacji mi\u0119dzynarodowej;\n\t\t<\/p>\n\t<\/li>\n\t<li>\n\t\t<p>Pani\/Pana dane osobowe nie podlegaj\u0105 zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu;\n\t\t<\/p>\n\t<\/li>\n\t<li>\n\t\t<p>dane osobowe b\u0119d\u0105 przechowywane przez okres 5 lat, licz\u0105c od pocz\u0105tku roku nast\u0119puj\u0105cego po roku, w kt\u00f3rym zosta\u0142a wyra\u017cona zgoda na przetwarzanie danych osobowych, zgodnie z Umow\u0105 o dofinansowanie w\/w projektu.\n\t\t<\/p>\n\t<\/li>\n<\/ul>\n<center>\n\t<p><b>Zadanie \u201eMa\u0142opolska dla seniora!-II\u201d zrealizowano przy wsparciu finansowym Wojew\u00f3dztwa Ma\u0142opolskiego<\/b>\n\t<\/p>\n<\/center>\n<p><input class=\"wpcf7-form-control wpcf7-submit has-spinner\" type=\"submit\" value=\"Wy\u015blij\" \/>\n<\/p><div class=\"wpcf7-response-output\" aria-hidden=\"true\"><\/div>\n<\/form>\n<\/div>\n\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p><a class=\"moretag\" href=\"https:\/\/impuls.babice.pl\/?page_id=2795\"> Czytaj wi\u0119cej<\/a><\/p>","protected":false},"author":3,"featured_media":0,"parent":0,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"layouts\/fullwidth.php","meta":{"footnotes":""},"class_list":["post-2795","page","type-page","status-publish","hentry"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/impuls.babice.pl\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/pages\/2795","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/impuls.babice.pl\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/impuls.babice.pl\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/impuls.babice.pl\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/3"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/impuls.babice.pl\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=2795"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/impuls.babice.pl\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/pages\/2795\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2796,"href":"https:\/\/impuls.babice.pl\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/pages\/2795\/revisions\/2796"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/impuls.babice.pl\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=2795"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}